fbpx

Mẫu N12-Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

(06/03/2017) | Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

                                                                                                                          Mẫu (Form) N12

                                   (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

                                                PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

REGISTRATION CARD OF STAY

Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng:(1)…………………………………………………………………………………….

Name of the Hotel/Guest house/Private house

số nhà ………………. đường/ phố/ thôn ………………………………… phường/ xã ……………………………………………………..

House No.              Road, Street/ Village                                 Ward/ Commune

quận/ huyện ……………………………………… thành phố/ tỉnh ………………………………………………………………………………….

 District                                                       Province/ City

Điện thoại/Telephone number:

 

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1.  Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………2.Giới tính: nam     nữ           

Full name (in block letters)                                                                       Sex            Male   Female

3.  Sinh ngày ……… tháng ……. năm …………………. 4. Quốc tịch: …………………………………………………………………..

      DATE OF BIRTH (DAY, MONTH, YEAR)                             NATIONALITY

5.  Nghề nghiệp: …………………………………………………… 6. Hộ chiếu số: …………………………………………………………….

      Occupation                                                               Passport number.

7.  Ngày nhập cảnh ……………………………………………….. 8. Cửa khẩu nhập cảnh: ……… ………………………………..

DATE OF  LATEST ENTRY (DAY, MONTH, YEAR)                     PORT OF ENTRY

9. Mục đích nhập cảnh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

      PURPOSE OF ENTRY

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ……….tháng ………. năm …………………………………………………

      AUTHORIZED LENGTH OF STAY IN VIETNAM UNTIL (DAY, MONTH, YEAR)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

Miễn thị thực:

      Visa exemption

Thị thực/ thẻ tạm trú/ giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ /số /thời hạn/ ngày cấp/ cơ quan cấp):

Visa/ Temporary Resident Card/  other documents  (please specify the type, number and validity of such document)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)………………………………………………………………….

Staying at Hotel/ Guest house/Private house

…………………………………….từ  ngày: ………/………./  ………..  đến ngày…………/………./………………….

                                            FROM THE DATE(DAY, MONTH, YEAR)  UNTIL THE DATE (DAY, MONTH, YEAR)

13.Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

      Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport  number).            

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………., ngày ……… tháng …….. năm …………………

Place and date of declaration (day, month, year)        

Ký tên (Signature)

 

 

Ghi chú Note on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.

 

– Giám đốc Công an ……………(để giám sát và thực hiện);

Director of  Public Security of ………………….Province/ City

(for supervision and implementation)

– Bộ Ngoại giao (để biết);

               Ministry of Foreign Affairs (for information)

 

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN

   Minister of the Public Security

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ghi chú:

(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.

(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.


Là đơn vị hàng đầu cung cấp dịch vụ visa tại các đại sứ quán nhanh
tỷ lệ đậu visa cao, không cần thời gian xếp hàng chờ đợi, tư vấn dịch vụ miễn phí

Về Đầu Trang