Mẫu N12-Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

Mẫu (Form) N12

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA

ngày 05 tháng 01 năm 2013)

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

REGISTRATION CARD OF STAY

Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng:(1)…………………………………………………………………………………….

Name of the Hotel/Guest house/Private house

số nhà ………………. đường/ phố/ thôn ………………………………… phường/ xã ……………………………………………………..

House No. Road, Street/ Village Ward/ Commune

quận/ huyện ……………………………………… thành phố/ tỉnh ………………………………………………………………………………….

District Province/ City

Điện thoại/Telephone number:

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………2.Giới tính: nam nữ Full name (in block letters) Sex Male Female

3. Sinh ngày ……… tháng ……. năm …………………. 4. Quốc tịch: …………………………………………………………………..

Date of birth (day, month, year) Nationality

5. Nghề nghiệp: …………………………………………………… 6. Hộ chiếu số: …………………………………………………………….

Occupation Passport number.

7. Ngày nhập cảnh ……………………………………………….. 8. Cửa khẩu nhập cảnh: ……… ………………………………..

Date of latest entry (day, month, year) Port of entry

9. Mục đích nhập cảnh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Purpose of entry

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ……….tháng ………. năm …………………………………………………

Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

Miễn thị thực:

Visa exemption

Thị thực/ thẻ tạm trú/ giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ /số /thời hạn/ ngày cấp/ cơ quan cấp):

Visa/ Temporary Resident Card/ other documents (please specify the type, number and validity of such document)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)………………………………………………………………….

Staying at Hotel/ Guest house/Private house

…………………………………….từ ngày: ………/………./ ……….. đến ngày…………/………./………………….

from the date(day, month, year) until the date (day, month, year)

13.Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport number).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………., ngày ……… tháng …….. năm …………………

Place and date of declaration (day, month, year)

Ký tên

Signature

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ghi chúNote on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.

lett�ypc�V �[5’>)

– Giám đốc Công an ……………(để giám sát và thực hiện);

Director of Public Security of ………………….Province/ City

(for supervision and implementation)

– Bộ Ngoại giao (để biết);

Ministry of Foreign Affairs (for information)

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN

Minister of the Public Security

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ghi chú:

(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.

(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.

admin