Mẫu N19-Tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực (N19)

(22/02/2017) | Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực (N19)

Mẫu (Form) N19

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1)

APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXMPTION

 Ảnh / photo

4×6 cm(2)

 

1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa)

Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document

(In capital letters)

…………………………………………………………………………………………

2. Ngày sinh: ……./……/………

Date of birth (D, M, Y)

 

3. Giới tínhnam nữ

Sex Male Female

4. Nơi sinh: ……………………………………………………………………………….

Place of birth

5. Quốc tịch hiện nay: ……………………………… Quốc tịchgốc: ………………….

Nationality at presentNationality at birth

6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp

Foreign Passport/Permanent Residence Document

Số: ……………………………………………… Giá trị đến:……/……/………

No:Date of expiry (D, M, Y)

Cơ quan cấp: ………………………………………………………………………….

Issuing Authority

 

7. Nghề nghiệp:……………………….………………………………………………….

Occupation

8. Địa chỉ thường trú hiện nay: ………………………………………………………………. ………..

Permanent residence address at present

……….………………………………………………… Điện thoại …………………….

Telephone number

9. Địa chỉ ở Việt Nam

Address in Viet Nam

a.Địa chỉ thường trú trước khi ra nước ngoài (nếu có)

Permanent residence addressbefore residing abroad (if any)

……………………………………………….………………………………………………….

b.Địa chỉ dùng cho nhà chức trách liên hệ khi cần thiết……………………………….…..

Contact address for Authorities as needed

……………………………………………..…….. Điện thoại ………………………..

Telephone number

10. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh)

Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth)

a. …………………………….………………………………………………………………………..

b. …………………………….………………………………………………………………………..

 

11. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người

Việt Nam định cư ở nước ngoài.

Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.

…………………………….………………………………………………………………………..

…………………………….………………………………………………………………………..

…………………………….………………………………………………………………………..

…………………………….………………………………………………………………………..

 

Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ.

I declare that the information I have given on this form is correct and complete

to the best of my knowledge and belief.

…………., ngày……..tháng….. năm…..……

Place and date (D, M, Y) of application
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)

Applicant’s signature and full name

 

Ghi chú (1),(2)

Notes on the marks (1), (2)

 

(1) Mỗi người khai 1 bản kèm theo hộ chiếu/ giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp còn giá trị như qui định của Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài

Each person fills one form enclosing with a valid foreign Passport/Permanent Residence Document in accordance with the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.

(2) Ảnh màu mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, dán 01 tấm ảnh vào tờ khai, 01 tấm ảnh rời.

Recent colored photo, directly facing the camera, without hat or dark glasses (stick 01 photo on the Application Form and enclose 01 photo separately).


Là đơn vị hàng đầu cung cấp dịch vụ visa hộ chiếu tại các đại sứ quán
tỷ lệ đỗ cao nhất, không cần xếp hàng chờ đợi, tư vấn hoàn toàn miễn phí

Về Đầu Trang