Tờ khai báo mất giấy phép xuất nhập cảnh (N17B)
Mẫu (Form) N17B
TỜ KHAI MẤT GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH
REPORT ON THE LOST OF EXIT & ENTRY PERMIT
Kính gửi:
Attention to:
1- Họ và tên……………………………………………..2- Nam, nữ……………………..
Full name Male/Female
3- Sinh ngày……….tháng……năm………….. tại………………………
Date of birth (day, month, year) Place of birth
4- Quốc tịch gốc:………………….Quốc tịch hiện nay……………………………………
Nationality at birth Nationality at present
5- Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:
Permanent address in Viet Nam
6- Được cấp Giấy phép xuất nhập cảnh số………………Giá trị đến ngày………………
Holder of the Exit & Entry Permit No Validity date (day, month, year):
Cơ quan cấp…………………………………………………………….
Issuing office
7- Mất tại…………………………………………………………………………….ngày…./…../…..
This permit has been lost/stolen in on the date (day, month, year)
8- Lý do…………………………………………………………………………………
Description of the loss
………………………………………………………………………………………………
9- Những vấn đề cần trình báo thêm (nếu có):……………………………………………..
Further explanation (if any)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
I swear that the above statement is true but if its found to be incorect I understand that I am subject to action under Vietnamese law.
|
Xác nhận Người có tên trên đã trình báo mất Giấy phép xuất nhập cảnh tại Công an phường, xã………………….. lúc………giờ…….ngày…. tháng……..năm;;;;;;; Trưởng CA phường, xã (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) The above- mentioned person has reported the lost of his/her Exit & Entry Permit at the Police office of Ward/ commune…….. at hour, on the date (day, month, year) Confirmed by the Chief of the Ward/ Commune Police Signature, position and full name |
Làm tại………..ngày…../……/……
Done at on date (day, month, year Người trình báo Declarant (Ký, ghi rõ họ tên) Signature and full name |