Đơn đề nghị cấp giấy phép vào khu vực biên giới (mẫu N15B)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01năm 2013)
|
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc ………………, ngày…….. tháng ……. năm …………. |
Kính gửi : ……………………………………………………. (1)
– Tên tôi là (chữ in hoa): ………………………………………………………………………………………..
– Sinh ngày …. tháng …. năm………….Giới tính: nam nữ Nghề nghiệp: …………………
– Giấy chứng minh nhân dân số: ……………………………………………………………………………..
cấp ngày ……………………………….. cơ quan cấp: ………………………………………………………
– Địa chỉ thường trú tại Việt Nam: …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
Đề nghị cấp phép vào khu vực biên giới cho người nước ngoài có tên sau:
– Họ tên (chữ in hoa): …………………………………………………………………………………………….
– Sinh ngày …..tháng …..năm …………. Giới tính: nam nữ
– Quốc tịch: ………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………………………..
– Hộ chiếu/ thẻ tạm trú / thẻ thường trú số: ……………………………………………………………….
– Địa chỉ tạm trú/ thường trú tại Việt Nam: ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
– Quan hệ với bản thân: ………………………………………………………………………………………….
– Xin vào khu vực: …………………………………………………………………………………………………
Thời gian: từ ngày ………………………………đến ngày ……………………..số lần ……………….
Mục đích: thăm thân nhân.
– Những người cùng đi (nếu có):
|
Số TT |
Họ tên (chữ in hoa) |
Giới tính |
Sinh ngày |
Quốc tịch |
Số hộ chiếu/ thẻ tạm trú / thẻ thường trú |
Nghề nghiệp, chức vụ |
nơi người bảo lãnh thường trú (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Mẫu này dùng cho công dân Việt Nam thường trú tại khu vực biên giới đề nghị cho thân nhân là người nước ngoài đến thăm; gửi đến Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có khu vực biên giới cần đi đến.
Ghi chú (1):
(1) Trang danh sách kèm theo phải đóng dấu treo của Phòng Quản lý xuất nhập cảnh nơi cấp phép.