Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Mẫu N12-Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

                                                                                                                          Mẫu (Form) N12

                                   (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

                                                PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

REGISTRATION CARD OF STAY

Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng:(1)…………………………………………………………………………………….

Name of the Hotel/Guest house/Private house

số nhà ………………. đường/ phố/ thôn ………………………………… phường/ xã ……………………………………………………..

House No.              Road, Street/ Village                                 Ward/ Commune

quận/ huyện ……………………………………… thành phố/ tỉnh ………………………………………………………………………………….

 District                                                       Province/ City

Điện thoại/Telephone number:

 

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1.  Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………2.Giới tính: nam     nữ           

Full name (in block letters)                                                                       Sex            Male   Female

3.  Sinh ngày ……… tháng ……. năm …………………. 4. Quốc tịch: …………………………………………………………………..

      DATE OF BIRTH (DAY, MONTH, YEAR)                             NATIONALITY

5.  Nghề nghiệp: …………………………………………………… 6. Hộ chiếu số: …………………………………………………………….

      Occupation                                                               Passport number.

7.  Ngày nhập cảnh ……………………………………………….. 8. Cửa khẩu nhập cảnh: ……… ………………………………..

DATE OF  LATEST ENTRY (DAY, MONTH, YEAR)                     PORT OF ENTRY

9. Mục đích nhập cảnh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

      PURPOSE OF ENTRY

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ……….tháng ………. năm …………………………………………………

      AUTHORIZED LENGTH OF STAY IN VIETNAM UNTIL (DAY, MONTH, YEAR)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

Miễn thị thực:

      Visa exemption

Thị thực/ thẻ tạm trú/ giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ /số /thời hạn/ ngày cấp/ cơ quan cấp):

Visa/ Temporary Resident Card/  other documents  (please specify the type, number and validity of such document)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)………………………………………………………………….

Staying at Hotel/ Guest house/Private house

…………………………………….từ  ngày: ………/………./  ………..  đến ngày…………/………./………………….

                                            FROM THE DATE(DAY, MONTH, YEAR)  UNTIL THE DATE (DAY, MONTH, YEAR)

13.Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

      Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport  number).            

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………., ngày ……… tháng …….. năm …………………

Place and date of declaration (day, month, year)        

Ký tên (Signature)

 

 

Ghi chú Note on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.

 

– Giám đốc Công an ……………(để giám sát và thực hiện);

Director of  Public Security of ………………….Province/ City

(for supervision and implementation)

– Bộ Ngoại giao (để biết);

               Ministry of Foreign Affairs (for information)

 

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN

   Minister of the Public Security

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ghi chú:

(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.

(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.

admin