Mẫu17B-Tờ khai báo mất giấy phép xuất nhập cảnh (N17B)

(22/02/2017) | Biểu mẫu xuất nhập cảnh

Tờ khai báo mất giấy phép xuất nhập cảnh (N17B)

Mẫu (Form) N17B

TỜ KHAI MẤT GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH

REPORT ON THE LOST OF EXIT & ENTRY PERMIT

Kính gửi:

Attention to:

1- Họ và tên……………………………………………..2- Nam, nữ……………………..

Full name Male/Female

3- Sinh ngày……….tháng……năm………….. tại………………………

Date of birth (day, month, year) Place of birth

4- Quốc tịch gốc:………………….Quốc tịch hiện nay……………………………………

Nationality at birth Nationality at present

5- Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:

Permanent address in Viet Nam

6- Được cấp Giấy phép xuất nhập cảnh số………………Giá trị đến ngày………………

Holder of the Exit & Entry Permit No Validity date (day, month, year):

Cơ quan cấp…………………………………………………………….

Issuing office

7- Mất tại…………………………………………………………………………….ngày…./…../…..

This permit has been lost/stolen in on the date (day, month, year)

8- Lý do…………………………………………………………………………………

Description of the loss

………………………………………………………………………………………………

9- Những vấn đề cần trình báo thêm (nếu có):……………………………………………..

Further explanation (if any)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

I swear that the above statement is true but if its found to be incorect I understand that I am subject to action under Vietnamese law.

Xác nhận

Người có tên trên đã trình báo mất Giấy phép xuất nhập cảnh tại Công an phường, xã………………….. lúc………giờ…….ngày…. tháng……..năm;;;;;;;

Trưởng CA phường, xã

(ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

The above- mentioned person has reported the lost of his/her Exit & Entry Permit at the Police office of Ward/ commune…….. at hour, on the date (day, month, year)

Confirmed by the Chief of the Ward/ Commune Police

Signature, position and full name

Làm tại………..ngày…../……/……

Done at on date (day, month, year

Người trình báo

Declarant

(Ký, ghi rõ họ tên)

Signature and full name

 


Là đơn vị hàng đầu cung cấp dịch vụ visa hộ chiếu tại các đại sứ quán
tỷ lệ đỗ cao nhất, không cần xếp hàng chờ đợi, tư vấn hoàn toàn miễn phí

Về Đầu Trang