CÔNG AN TỈNH (TP) ..… ..… ..… .
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
PHÒNG QUẢN LÝ XNC Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ảnh 4×6 cm mới chụp mặt nhìn thẳngđầu để trần(1)
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY THÔNG HÀNH BIÊN GIỚI VIỆT NAM – LÀO
1- Họ và tên (chữ in hoa): ………………………..…………………………………
2- Nam * Nữ *
3- Sinh ngày ……tháng .…… năm ………..…… Nơi sinh (tỉnh, TP) ………………………….…………….
4- Giấy CMND số:
Ngày cấp ………/ ………/………… Nơi cấp (tỉnh, TP)..… …….…….…….…….…….…….…….…….
5- Dân tộc…..……………
6- Tôn giáo…..…………
7- Số điện thoại: …..…………………….…………
8- Địa chỉ thường trú * tạm trú * Số nhà……………… đường phố (thôn) …….……..……………
phường (xã)……………….. quận (huyện)……………….. thành phố (tỉnh) …………………….
9- Nghề nghiệp: ……..……………
10- Tên, địa chỉ cơ quan hoặc nơi làm việc ……….…..…………..…
………..… ……………..……………………….……………………..……………………..……………………………….….
11- Mục đích xuất cảnh:…..…..…..…..……………………..…………………..……………………..…………………
12- Những điều muốn ghi thêm (nếu có): ……..……………… ……..……………… ……..……………… …….
……..……………………..……………………..……………………..……………………..……………………..……………
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên./.
Xác nhậnLàm tại ….…… ngày .….. tháng ..… năm…..…
của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức (2) Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)(Ký và ghi rõ họ tên)
