Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)
Mẫu (Form) N12
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)
PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ
REGISTRATION CARD OF STAY
Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng:(1)…………………………………………………………………………………….
Name of the Hotel/Guest house/Private house
số nhà ………………. đường/ phố/ thôn ………………………………… phường/ xã ……………………………………………………..
House No. Road, Street/ Village Ward/ Commune
quận/ huyện ……………………………………… thành phố/ tỉnh ………………………………………………………………………………….
District Province/ City
Điện thoại/Telephone number:
PHẦN KHAI CỦA KHÁCH
FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT
1. Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………2.Giới tính: nam nữ
Full name (in block letters) Sex Male Female
3. Sinh ngày ……… tháng ……. năm …………………. 4. Quốc tịch: …………………………………………………………………..
DATE OF BIRTH (DAY, MONTH, YEAR) NATIONALITY
5. Nghề nghiệp: …………………………………………………… 6. Hộ chiếu số: …………………………………………………………….
Occupation Passport number.
7. Ngày nhập cảnh ……………………………………………….. 8. Cửa khẩu nhập cảnh: ……… ………………………………..
DATE OF LATEST ENTRY (DAY, MONTH, YEAR) PORT OF ENTRY
9. Mục đích nhập cảnh: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
PURPOSE OF ENTRY
10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ……….tháng ………. năm …………………………………………………
AUTHORIZED LENGTH OF STAY IN VIETNAM UNTIL (DAY, MONTH, YEAR)
11. Nhập cảnh Việt Nam:
Miễn thị thực:
Visa exemption
Thị thực/ thẻ tạm trú/ giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ /số /thời hạn/ ngày cấp/ cơ quan cấp):
Visa/ Temporary Resident Card/ other documents (please specify the type, number and validity of such document)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)………………………………………………………………….
Staying at Hotel/ Guest house/Private house
…………………………………….từ ngày: ………/………./ ……….. đến ngày…………/………./………………….
FROM THE DATE(DAY, MONTH, YEAR) UNTIL THE DATE (DAY, MONTH, YEAR)
13.Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):
Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport number).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………., ngày ……… tháng …….. năm …………………
Place and date of declaration (day, month, year)
Ký tên (Signature)
Ghi chú Note on the mark (1):
(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.
In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.
– Giám đốc Công an ……………(để giám sát và thực hiện);
Director of Public Security of ………………….Province/ City
(for supervision and implementation)
– Bộ Ngoại giao (để biết);
Ministry of Foreign Affairs (for information)
BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN
Minister of the Public Security
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ghi chú:
(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.
(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.
