TK15- Tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC
1- Họ và tên (viết chữ in hoa)…………………………………………………………………………….……..…
2- Nam, nữ……………….
Surname and given names of the Applicant (in capital letters) Sex: Male/Female
3- Sinh ngày…………….. tháng…………….năm………………tại…………………………………………………………………………………………………………
Date of birth (Day/Month/Year) at
4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)……………..……..…..………
đường phố…………………………………..
Permanent resident address: House number (Hamlet/village) Road/Street
phường (xã, thị trấn)……………………..……quận (huyện, thị xã)………..………….……
tỉnh (thành phố) ………………………
Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city)
5- Hộ chiếu số……………….…….……Loại………………….Cấp ngày….…../…..…/………….
Giá trị đến ngày…..…/……/…….…..
Passport number Type Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year)
Cơ quan cấp…………………………………………………………
Issuing authority
6- Số điện thoại………………….…..…..….số fax…………………………..….…..…
Địa chỉ e-mail …………………………………………..
Phone number Fax number E-mail
7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3)………………………………………………………………………………………………..
Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation
…………………………………………………………………………………………………………………………
8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp(3)…………………………………………………………………………………………………………………..
Position or occupation
9- Ngành nghề kinh doanh……………………………………………………………………………………………
Type of business
10- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (4) ………………………………………………………………………
To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
trong đó ưu tiên (nếu có) (5)……………………………………………………………………….……………………………..
economies nominated as a priority
11- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số………..….….ngày………/…..…/…………
Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority Date (Day/Month/Year)
12- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?
Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?
Không Có xin lùi đến ngày ……..…/…….…/…….…..…
No Yes Deadline (Day/Month/Year)
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
I will be fully responsible to the Law for all above statements.
Xác nhận Làm tại………………………..……… ngày……/….…/…………….
Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý Done at Date (Day/Month/Year)
người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng. Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên(6)
Authentication bySignature and full name of the Applicant
Head of the Applicant’s Business/organisation
Ngày (Date) …… tháng (Month) …….năm (Year) …………
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
(Signature, full name, position and stamp of the Authenticator)
