TK17A – Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước
Trang để in (Sử dụng để làm thủ tục)
Mẫu TK17A
GIẤY TRÌNH BÁOMẤT THẺ ABTC (1)
Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an
1- Họ tên…………………………………………………………………………….…………….………………
2- Nam, nữ…………………
3- Sinh ngày………….. tháng…………. năm………………tại………………………………………………………………………………………
4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)………………..……………đường phố……………………
phường (xã, thị trấn)……..……..…………quận (huyện, thị xã)……………………tỉnh (thành phố) ………………….
5-Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/ cơ quan…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
6- Tôi đã được Cục QLXNC cấp thẻ ABTC số……………………………… Giá trị đến ngày………/………./…….
Thẻ ABTC này đã bị mất tại…………………………………………………ngày….………./………/…………
Lý do mất……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Những vấn đề khác cần trình báo thêm (nếu có)………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Đề nghị Cục QLXNC hủy giá trị sử dụng thẻ ABTC số………………………………….…… của tôi.
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Ghi chú: (1) Mẫu này dùng khi bị mất thẻ ABTC ở trong nước. Trường hợp bị mất thẻ ở nước ngoài thì dùng
mẫu TK17B đăng tải trên trên trang web: www.vnimm.gov.vn(2) Kê khai 02 bản và trực tiếp nộp hoặc gửi 01 bản đến Cục Quản lý xuất nhập cảnh – Bộ Công an.
Xác nhận
Trưởng Công an phường, xã xác nhận
người có tên trên đã trình báo việc mất thẻ
tại Công an phường,xã……………………………………………….…
Ngày………….. tháng…………..năm………………
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
Làm tại……………………….…… ngày………/………/……
Người trình báo (2)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Trang để in (Sử dụng để làm thủ tục)
Mẫu TK17B
NOTIFICATION ON LOSING ABTCCARD (1)
To:
1- Surname and given names………………………………………………………………..…………………
2- Sex………………………
3- Date of birth…………………………………………………………………………………………..
4- Permanent address: Home address (hamlet, small village)……………………………Street……………………………..
Ward (commune, town) ………………District town (district, township)…………………Province (city) ……………
5- Name, address and phone mumber of Company/Organisation………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
6- Issued ABTC Card by Vietnam immigration Dept. No:……………………….. Date of expiry……../………./………
I would like to inform the local competent agency that I’ve lost my ABTC card, mentioned- above, at..……
……………………………………………………………………………………..….. Date ………/………/……………
Reason of losing:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Please authenticate my declaration. I’ll inform Vietnam’s competent agency to cancel validity of my lost ABTC card.
I confirm the truth of above declaration; I’m personally responsible to the State Law for that.
Note: (1) This form used in the case of loosing ABTC cards at member economies.
(2) Business people fulfill 02 of this form with authentication of foreign competent agencies and personallylodge or send to the Vietnam Immigration Dept., Ministry of Public Security right after returning to Vietnam.
Authentication of members’ competent agencies.
Date …………../…………../………………
(Signature, position and stamp of the Authenticator)
Done at……………….………. Date………/………/…………
Signature of Applicant (2)
