TK16 – Tờ khai đề nghị cấp lại thẻ ABTC
1- Họ và tên (viết chữ in hoa)…………………………………………………………………………..…………….……..… 2- Nam, nữ………………
Surname and given names of the Applicant (in capital letters) Sex: Male/Female
3- Sinh ngày…………….. tháng…………….năm………………tại……………………………………………………………………………………………………………………
Date of birth (Day/Month/Year) at
4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)……………..……………….…
đường phố…………………………
Permanent resident address: House number (Hamlet/ village) Road/Street
phường (xã, thị trấn)………………………..…… quận (huyện, thị xã)………..…………….……
tỉnh (thành phố) ………………………………
Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city)
5- Hộ chiếu số………………,.…….………Loại……………………. Cấp ngày….…../…..…/………….Giá trị đến ngày………/………/…….…….
Passport number Type Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year)
Cơ quan cấp…………………………………………………………………………………………………………
Issuing authority
6- Số điện thoại……………………..…..….…… số fax…………………………..……..…
Địa chỉ e-mail ………………………………………………….
Phone number Fax number E-mail
7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (2)……………………………………………………………………..
Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation
……………………………………………………………………………………………………………………………
8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp(2)……………………………………………………………………………………………………………………………….
Position or occupation
9- Ngành nghề kinh doanh………………………………………………………………………………………
Type of business
10- Đã được cấp thẻ ABTC số……………………………… Giá trị đến ngày…..….…/…..……/……………………………
Issuance number of the granted ABTC card Date of expiry (Day/Month/Year)
11- Lý do đề nghị cấp lại thẻ ABTC………………….……………………………………………………………
Reasons for ABTC Card renewal
……………………………………………………………………………………………………………………………….
12- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (3) ……………………………………………………………………………………………
To which participating economies is your requested ABTC Card valid for travel
…………………………………………………………………………………………………………………………………
trong đó ưu tiên xét duyệt trước (nếu có) (4)…………………………………………………………………………………………….
economies nominated as a priority
13- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số …………….……..ngày……/……/………(5)
Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority Date (Day/Month/Year)
14- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?
Do you request any postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?
Không Có xin lùi đến ngày ……..…/…….…/…….…..…
No Yes Deadline (Day/Month/Year)
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
I will be fully responsible to the Law for all above statements.
Xác nhận Làm tại………………………..……….… ngày……/….…/………………..
Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý Done at Date (Day/Month/Year)
người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng. Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên(6)
Authentication by Signature and full name of the Applicant
Head of the Applicant’s Business/organisation
Ngày (Date) …… tháng (Month) …….năm (Year) …………
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
(Signature, full name, position and stamp of the Authenticator)
Ghi chú:
(1) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để rời.
(2) Các mục 7, 8 cần kê khai bằng cả tiếng Việt và tiếng Anh. Mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…
(3) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là “tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó. Các nền kinh tế thành viên gồm: Australia (AUS); Brunei Darussalam (BNR); Chile (CHL); China (CHN), Hong Kong (HKG); Indonesia (IDN); Japan (JPN); Korea (KOR); Malaysia (MYS); Mexico (MEX); New Zealand (NZL); Papua New Guinea (PNG); Peru (PER); Philippines (PHL); Singapore (SGP); Thailand (THA); Chinese Taipei (TWN).
(4) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước. Khi đủ những nền kinh tế thành viên xin ưu tiờn trả lời, Cục Quản lý xuất nhập cảnh sẽ cấp thẻ ngay cho ụng/bà.
(5) Chỉ kê khai đối với trường hợp đề nghị cấp lại khi thẻ hết giá trị sử dụng.
(6) Chữ ký củangười đề nghị cấp thẻ phải ở trong khung để Cục Quản lý XNC in chữ ký đó vào thẻ; ghi rõ họ tên ở phía dưới khung.
